Uma comparação indireta de tratamentos (ITC, do inglês indirect treatment comparison) estima o efeito relativo de dois tratamentos que nunca foram comparados frente a frente num ensaio clínico, com base na evidência de outros ensaios.
Na avaliação de tecnologias de saúde (ATS) esta situação é comum. Um novo medicamento é normalmente testado contra placebo ou contra um único tratamento padrão, mas as autoridades de ATS querem saber como se compara com todas as opções relevantes usadas no seu país. As comparações indiretas ajudam a fechar essa lacuna.
Dito de forma simples, uma comparação indireta responde à pergunta: como se compara o tratamento A com o tratamento B, quando não há um ensaio de A contra B?
Porque são importantes as comparações indiretas na ATS?
As decisões de ATS organizam-se em torno de um PICO, isto é, a População, a Intervenção, os Comparadores e os resultados (Outcomes). Os comparadores pedidos pela autoridade de ATS muitas vezes não são os que foram usados nos ensaios principais.
Sem evidência comparativa contra esses comparadores, a avaliação enfrenta uma lacuna de evidência crítica, e o valor acrescentado da tecnologia pode ser posto em causa.
Isto ganhou ainda mais peso com a avaliação clínica conjunta europeia, em que podem ser pedidos vários PICO para o mesmo produto. Saiba mais no nosso artigo sobre a avaliação clínica conjunta europeia (JCA).
Quais são os principais métodos?
Método de Bucher (comparação indireta ancorada)
Quando dois tratamentos foram comparados com o mesmo comparador comum, por exemplo placebo, o seu efeito relativo pode ser estimado através desse comparador. A aleatorização dentro de cada ensaio é preservada. É um método simples e transparente, mas só liga um número pequeno de tratamentos.
Meta-análise em rede (NMA)
Uma meta-análise em rede combina evidência direta e indireta de uma rede de ensaios para comparar vários tratamentos ao mesmo tempo. Permite ordenar os tratamentos e usar toda a evidência disponível, mas depende de os ensaios serem suficientemente semelhantes para poderem ser combinados.
Comparações indiretas ajustadas à população (MAIC e STC)
Quando os ensaios diferem em características dos doentes que influenciam o resultado, uma comparação padrão pode estar enviesada. Os métodos ajustados à população usam os dados individuais dos doentes de um ensaio para corrigir essas diferenças.
- A comparação indireta ajustada por emparelhamento (MAIC) repondera os doentes de um ensaio para que as suas características correspondam às características médias publicadas do outro ensaio.
- A comparação de tratamentos simulada (STC) usa um modelo de regressão para prever o resultado de um tratamento na população do outro ensaio.
Estes métodos também se usam quando não há um comparador comum, por exemplo com ensaios de braço único. Estas comparações não ancoradas assentam em pressupostos mais fortes e são tratadas com mais cautela pelas autoridades de ATS.
Que pressupostos é preciso verificar?
- Semelhança. Os ensaios devem ser comparáveis nos fatores que modificam o efeito do tratamento, como as características dos doentes, a gravidade da doença, a duração do tratamento e a definição dos resultados.
- Homogeneidade. Os ensaios que comparam os mesmos tratamentos devem dar resultados coerentes.
- Consistência. Numa rede, a evidência direta e a indireta sobre a mesma comparação devem concordar.
Se estes pressupostos não se verificarem, os resultados podem estar enviesados. Uma boa análise explica como cada pressuposto foi avaliado e como a incerteza que resta afeta as conclusões.
O que dizem as orientações europeias?
O Grupo de Coordenação dos Estados-Membros para a ATS (HTACG) adotou em março de 2024 uma orientação metodológica sobre comparações diretas e indiretas, acompanhada de uma orientação prática para os avaliadores. Ambas partem do princípio de que a síntese de evidência começa numa revisão sistemática da literatura bem conduzida.
Para as empresas, isto significa que a escolha do método tem de ser justificada, os pressupostos explicitados e as limitações reportadas com transparência. Uma análise que parece conveniente mas não se consegue defender perde peso na avaliação.
Como planear uma comparação indireta
- Partir do PICO. Definir os comparadores e os resultados que a autoridade de ATS provavelmente vai pedir.
- Fazer uma revisão sistemática da literatura. Identificar todos os ensaios relevantes para esses comparadores. O nosso artigo sobre revisões sistemáticas na ATS explica porque é que este passo conta.
- Avaliar a viabilidade. Comparar os ensaios quanto ao desenho, à população, à duração do tratamento, à definição dos resultados e aos momentos de avaliação antes de escolher o método.
- Escolher o método. Usar métodos ancorados quando existe um comparador comum e considerar o ajustamento à população quando há diferenças importantes nos modificadores de efeito.
- Reportar com transparência. Documentar cada pressuposto, fazer análises de sensibilidade e explicar as limitações.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre uma comparação indireta e uma meta-análise em rede?
A meta-análise em rede é um tipo de comparação indireta. Combina evidência direta e indireta numa rede de ensaios para comparar vários tratamentos ao mesmo tempo.
Quando é necessária uma MAIC?
Quando os ensaios a comparar diferem em características dos doentes que modificam o efeito do tratamento e há dados individuais de doentes para pelo menos um deles.
As autoridades de ATS aceitam comparações indiretas?
Sim, são muito usadas quando faltam ensaios frente a frente. O seu peso na decisão depende da qualidade da evidência, da plausibilidade dos pressupostos e da transparência com que a incerteza é apresentada.
Em resumo
As comparações indiretas são muitas vezes a única forma de mostrar como uma nova tecnologia se compara com os tratamentos que interessam aos decisores. O método conta, mas a preparação também: um PICO claro, uma revisão da literatura rigorosa e uma avaliação honesta dos pressupostos.
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