Um QALY (ano de vida ajustado pela qualidade) é uma medida de benefício em saúde que junta quanto tempo uma pessoa vive e a qualidade dessa vida. Um ICER (rácio de custo-efetividade incremental) é o custo adicional de uma nova tecnologia de saúde a dividir pelo benefício adicional que traz, normalmente expresso em custo por QALY ganho.
Em conjunto, são a forma mais comum de as agências de avaliação de tecnologias de saúde (ATS) avaliarem se um novo medicamento ou dispositivo compensa o que custa, quando comparado com os cuidados atuais.
O que é um QALY?
Um QALY pondera cada ano de vida por uma pontuação de qualidade, chamada utilidade, numa escala em que 1 representa saúde perfeita e 0 representa a morte. Alguns estados de saúde muito graves podem até ter valores abaixo de 0.
O cálculo é simples: QALY = anos de vida × utilidade.
- Um ano em saúde perfeita = 1 × 1,0 = 1 QALY.
- Dois anos com utilidade 0,5 = 2 × 0,5 = 1 QALY.
- Um tratamento que prolonga a vida em um ano com utilidade 0,7 acrescenta 0,7 QALY.
As utilidades obtêm-se normalmente junto dos doentes com um questionário padronizado, como o EQ-5D, e convertem-se em valores através de um conjunto de valores nacional, que reflete as preferências da população em geral. Muitos países, incluindo Portugal, têm os seus próprios conjuntos de valores do EQ-5D.
A força do QALY está em pôr benefícios muito diferentes, como viver mais tempo, ter menos sintomas ou mais mobilidade, numa só escala. Isso permite comparar tratamentos de doenças diferentes.
O que é um ICER?
O ICER compara uma nova tecnologia com o seu comparador:
ICER = (custo do novo tratamento − custo do comparador) ÷ (QALY com o novo tratamento − QALY com o comparador)
Um exemplo ilustrativo. Um novo tratamento custa 30 000 € por doente e dá 4,0 QALY, e os cuidados atuais custam 10 000 € e dão 3,5 QALY. O ICER é 20 000 € ÷ 0,5 = 40 000 € por QALY ganho.
O ICER só tem significado quando o novo tratamento é ao mesmo tempo mais eficaz e mais caro. Se for mais eficaz e mais barato, diz-se “dominante”. Se for menos eficaz e mais caro, diz-se “dominado”, e não há razão para o adotar.
Como usam as agências de ATS o ICER?
Quem decide compara o ICER com um valor de referência, muitas vezes chamado limiar de disponibilidade para pagar. Em Inglaterra, o NICE usou durante cerca de 20 anos um intervalo de 20 000 a 30 000 libras por QALY e subiu-o para 25 000 a 35 000 libras por QALY a partir de abril de 2026, com flexibilidade adicional para doenças graves. Outros países não publicam um limiar explícito e pesam o ICER juntamente com a necessidade clínica, a gravidade, o impacto orçamental e a incerteza.
Em Portugal, a avaliação económica faz parte da avaliação feita pelo INFARMED no âmbito do Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde (SiNATS), que segue orientações metodológicas próprias para estes estudos. Não existe um limiar oficial publicado, por isso o ICER é lido em conjunto com o valor terapêutico acrescentado e a negociação do preço.
O ICER responde à pergunta “compensa?”. Não responde a “o sistema de saúde consegue pagar?”. Esse é o papel da análise de impacto orçamental. Leia o nosso artigo sobre a diferença entre análise de custo-eficácia e análise de impacto orçamental e o nosso guia sobre a análise de impacto orçamental em Portugal.
Como se trata a incerteza
Um ICER vem de um modelo construído sobre muitos dados de entrada, como os efeitos do tratamento, as utilidades, os custos e a extrapolação da sobrevivência. As agências de ATS esperam que as empresas mostrem quão sólido é o resultado:
- Análise de sensibilidade determinística, que muda um dado de cada vez para ver quais pesam mais no resultado.
- Análise de sensibilidade probabilística, que faz variar todos os dados ao mesmo tempo e mostra a probabilidade de o tratamento ser custo-efetivo para diferentes limiares.
- Análises de cenários, que testam pressupostos alternativos, como outro horizonte temporal ou outro modelo de sobrevivência.
Quando há poucos dados, a elicitação estruturada de peritos pode informar ou validar os pressupostos principais. Veja como a usámos no estudo de caso sobre a validação dos pressupostos dos modelos de avaliação económica.
Limitações dos QALY
Os QALY são muito usados, mas não são perfeitos. Podem não captar tudo o que importa aos doentes, como os efeitos nos cuidadores ou na produtividade, e os questionários genéricos podem ser menos sensíveis em algumas doenças, incluindo muitas doenças raras. Por isso, as agências de ATS consideram muitas vezes outros elementos para além do ICER.
Perguntas frequentes
O que é um bom ICER?
Não há um valor universal. Depende do limiar ou dos critérios de decisão de cada país e de fatores como a gravidade da doença e a força da evidência.
Qual é a diferença entre análise de custo-efetividade e de custo-utilidade?
A análise de custo-utilidade é um tipo de análise de custo-efetividade em que o benefício se mede em QALY. Quando o benefício se mede em unidades naturais, como anos de vida ou eventos evitados, fala-se de análise de custo-efetividade em sentido estrito.
Um ICER mais baixo é sempre melhor?
Um ICER mais baixo significa melhor relação entre custo e benefício, mas a decisão considera também o impacto orçamental, a necessidade não satisfeita, a equidade e a incerteza.
Em conclusão
O QALY mede quanta saúde um tratamento traz. O ICER mostra quanto custa cada unidade dessa saúde. Perceber os dois, e a incerteza que os acompanha, é essencial para preparar um argumento económico convincente para a ATS e para a comparticipação.
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