Uma revisão sistemática é um método estruturado para encontrar, selecionar e avaliar todos os estudos que respondem a uma pergunta de investigação definida. Uma meta-análise é uma técnica estatística que junta os resultados numéricos de vários desses estudos numa única estimativa.
As duas aparecem muitas vezes juntas, e com razão. A maior parte das meta-análises usadas na avaliação de tecnologias de saúde (ATS) é feita dentro de uma revisão sistemática. Mas não são a mesma coisa, e a diferença conta quando a evidência é apresentada a quem decide.
O que é uma revisão sistemática?
Uma revisão sistemática responde a uma pergunta concreta, normalmente organizada num PICO, isto é, a População, a Intervenção, os Comparadores e os Resultados (outcomes). Segue um protocolo escrito antes de começar a pesquisa, para que as escolhas não se ajustem aos resultados.
Os passos principais são estes:
- Protocolo. A pergunta, os critérios de inclusão, as bases de dados e os métodos ficam definidos à partida.
- Pesquisa. Procura-se em várias bases bibliográficas e noutras fontes, com uma estratégia que se pode repetir.
- Seleção. Dois revisores avaliam os registos de forma independente, segundo os critérios de inclusão.
- Extração de dados e risco de viés. Retiram-se as características e os resultados de cada estudo e avalia-se a qualidade dos seus métodos.
- Síntese. Os resultados são resumidos de forma narrativa ou, quando possível, com uma meta-análise.
- Relato. A revisão é descrita com transparência, normalmente segundo a declaração PRISMA 2020.
O nosso artigo sobre revisões sistemáticas da literatura na ATS explica porque é que este processo é a base da maioria das submissões.
O que é uma meta-análise?
Uma meta-análise junta os resultados de dois ou mais estudos que mediram o mesmo resultado, dando mais peso aos estudos maiores e mais precisos. Daqui sai uma estimativa global do efeito do tratamento, com um intervalo de confiança, e uma medida de quanto os estudos discordam entre si (heterogeneidade).
Há dois modelos comuns:
- Modelo de efeitos fixos, que parte do princípio de que todos os estudos estimam o mesmo efeito.
- Modelo de efeitos aleatórios, que admite que o efeito verdadeiro varie entre estudos e é muitas vezes preferido quando as populações ou os contextos diferem.
Quando o objetivo é comparar vários tratamentos que não foram todos testados entre si, a meta-análise em rede combina evidência direta e indireta numa rede de ensaios. Mais pormenores no nosso artigo sobre comparações indiretas de tratamentos na ATS.
As diferenças principais
- Natureza. A revisão sistemática é um método de investigação. A meta-análise é uma análise estatística.
- Resultado. Uma revisão sistemática pode acabar num resumo narrativo. Uma meta-análise produz sempre uma estimativa numérica conjunta.
- Dependência. Uma revisão sistemática não precisa de meta-análise. Uma meta-análise deve assentar numa revisão sistemática, senão a escolha dos estudos pode estar enviesada.
- Viabilidade. Só faz sentido juntar os resultados quando os estudos são suficientemente parecidos em população, intervenção, comparadores, resultados e desenho.
Em resumo, toda a boa meta-análise assenta numa revisão sistemática, mas nem toda a revisão sistemática acaba numa meta-análise.
Quando não se deve fazer uma meta-análise?
Juntar resultados nem sempre tem significado. Deve evitar-se uma meta-análise, ou lê-la com muita cautela, quando:
- os estudos definem ou medem o resultado de formas diferentes;
- as populações ou os tratamentos são demasiado diferentes para responder à mesma pergunta;
- a heterogeneidade é alta e não se consegue explicar;
- a maioria dos estudos tem risco de viés elevado.
Nestes casos, uma síntese narrativa estruturada é a escolha honesta. Avaliar esta viabilidade antes de fazer qualquer análise estatística faz parte das boas práticas.
Porque é que a diferença conta na ATS
As agências de ATS esperam que a evidência comparativa venha de uma pesquisa completa e transparente. A nível europeu, as orientações metodológicas do Grupo de Coordenação dos Estados-Membros para a ATS partem do princípio de que a síntese de evidência começa numa revisão sistemática bem conduzida. Uma meta-análise feita com um conjunto seletivo de estudos perde credibilidade na avaliação.
Uma revisão sistemática mostra também onde falta evidência. É esse o ponto de partida de uma análise das lacunas de evidência, que ajuda as empresas a planear os estudos e as análises de que uma submissão vai precisar.
Perguntas frequentes
Pode fazer-se uma meta-análise sem revisão sistemática?
Tecnicamente sim, mas o resultado pode ficar enviesado pela escolha dos estudos. Na ATS, espera-se que uma meta-análise assente numa pesquisa e numa seleção sistemáticas.
Uma revisão geral (umbrella review) é o mesmo que uma meta-análise?
Não. Uma revisão geral é uma revisão de revisões sistemáticas e meta-análises já publicadas. É útil quando já existem muitas revisões sobre um tema, como na nossa revisão geral sobre a segurança das estatinas.
Quanto tempo demora uma revisão sistemática?
Depende do âmbito da pergunta e do volume de evidência. Uma revisão focada é muito mais rápida do que uma com vários comparadores e resultados, por isso o PICO deve ser bem definido desde o início.
Em conclusão
A revisão sistemática responde à pergunta “qual é toda a evidência, e quão boa é?”. A meta-análise responde a “qual é o efeito conjunto, e com que certeza?”. Usadas em conjunto e com métodos transparentes, dão às agências de ATS e aos médicos a evidência fiável de que precisam.
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